Skip to content

Apa yang Harus Dipetakan Ketika Anda Tidak Dapat Bagan Semuanya: Kiat Praktis untuk Dokumentasi Keperawatan

2 months ago

772 words

Variasi dalam catatan kesehatan elektronik meninggalkan sedikit keleluasaan bagi penyedia layanan kesehatan untuk mendokumentasikan perawatan pasien. Beberapa catatan kesehatan elektronik menyediakan banyak pilihan untuk menangkap perawatan pasien, sementara yang lain menyediakan sangat sedikit pilihan, dan keduanya secara inheren dikenal karena tidak cukup menangkap perawatan pasien yang diperlukan untuk menunjukkan bahwa standar perawatan telah terpenuhi.

Contoh dokumentasi yang sering terlihat dalam rekam medis dan sering disajikan sebagai masalah di pengadilan berkaitan dengan kerusakan kulit. Pencegahan kerusakan kulit pada dasarnya mengharuskan pasien yang tidak dapat menyesuaikan posisinya diputar setiap dua jam. Menurut National Pressure Advisory Panel, banyak faktor yang dipertimbangkan ketika mengevaluasi cedera jaringan, tetapi intervensi pertama dan utama untuk semua pasien tanpa menghiraukan "faktor lain" adalah mengubah pasien. Ketika cedera jaringan berkembang (nyeri pada tempat tidur), stadium II, stadium III, stadium IV, atau cedera jaringan dalam yang dicurigai, pengawasan perawatan akan mencakup pembuktian bahwa pasien, minimal, berubah bahkan mendekati pertemuan standar. perawatan untuk pencegahan luka.

Kelalaian keperawatan dapat diduga karena gagal untuk mengubah pasien setiap dua jam. Selain itu, jika rekam medis tidak menunjukkan bahwa rencana perawatan keperawatan mencakup masalah aktual atau potensial yang mengatasi perubahan dalam integritas kulit, maka diasumsikan pasien yang berputar tidak dilakukan. Jika luka berkembang, adalah mungkin bahwa korelasi dapat dibuat antara kegagalan perawat untuk mengubah pasien yang menyebabkan dan berkontribusi pada kerusakan kulit.

Ketika rekam medis dengan jelas menunjukkan pasien berubah setiap dua jam dan masih berkembang maju dengan luka yang dipentaskan, maka "faktor fisik lain" dianggap sebagai penyumbang signifikan. Jika faktor fisik lainnya tidak ada maka dokumentasi dapat dianggap memalsukan peta. Faktor fisik lainnya termasuk, tetapi tidak terbatas pada: hasil lab, diabetes, penyakit arteri koroner, operasi sebelumnya, usia, infeksi, dll.

Contoh ketika perawatan belum didokumentasikan dan menyebabkan pengawasan tambahan perawatan adalah sebagai berikut:

• Kepala tempat tidur ditinggikan. Ketinggian yang direkam dengan derajat tertentu adalah penting ketika perawatan melibatkan tindakan pencegahan aspirasi, membatasi pengukuran belaka, atau hemodinamik.

• Respons terhadap titrasi obat di area perawatan kritis. Titrasi obat diharapkan terjadi sampai efek yang diinginkan tercapai terutama ketika pesanan ditulis dalam format protokol. Manajemen pengobatan yang tercatat dalam rekam medis harus mencerminkan penilaian klinis yang tepat oleh perawat.

• Intervensi pencegahan jatuh. Tidak cukup hanya mencatat atau mengecek: protokol pencegahan jatuh di tempat. Jika pasien jatuh pada giliran Anda, akankah catatan menunjukkan bahwa apa yang tercantum dalam protokol dilakukan untuk mencegah kejatuhan? Spesifik mengenai intervensi yang digunakan saat merawat pasien yang ditentukan untuk memiliki risiko cedera yang lebih tinggi.

Entri catatan medis harus faktual, akurat, lengkap, dan tepat waktu. Gunakan aturan FAKTA. Sangat mudah diingat.

FAKUAL berarti harus ada cukup banyak rincian fakta bahwa cerita yang menggambarkan perawatan pasien sudah jelas. Fakta adalah temuan klinis yang diketahui seorang perawat. Fakta mungkin hasil lab, penilaian klinis, obat-obatan, tanda-tanda vital, dan itu juga bisa berarti apa kata pasien. Masukkan apa kata pasien dalam "kutipan". Pengetahuan tangan pertama adalah cara lain untuk menentukan apa yang harus dipetakan. Praktik terbaik adalah hanya memetakan apa yang diketahui benar. Pengecualian untuk praktik ini adalah selama intervensi krisis ketika situasi menggunakan juru tulis seperti yang mungkin dilakukan selama kode atau tanggapan cepat. Grafik pencatat saat peristiwa terungkap dan dokumentasi ditinjau untuk akurasi setelah pasien distabilkan oleh tim perawatan kesehatan.

ACCURATE berarti fakta-fakta harus dicatat dengan benar. Laboratorium harus dimasukkan tepat jika mereka tidak menyeberang melalui sistem portal catatan kesehatan elektronik. Pergerakan titik desimal hanya satu tempat ketika merekam obat yang diberikan dapat menyampaikan bahwa dosis yang diberikan adalah 10 kali atau bahkan 100 kali lebih banyak daripada dosis yang dipesan. Bayangkan jika sebuah catatan mencerminkan bahwa seorang perawat memberikan 10 mg Atropin sebagai pengganti 1 mg. Bagaimana kesalahan ini dipertahankan jika hasil bencana tampaknya terkait dengan kesalahan pengobatan?

Lengkapi entri catatan medis entri menyeluruh. Jangan biarkan pembaca menebak tentang perawatan pasien yang disediakan. Periksa kelengkapan entri catatan medis dengan menggunakan: "O P Q R S T".

"O" untuk onset.

"P" adalah untuk faktor pemicu atau pemicu.

"Q" adalah untuk kualitas atau kuantitas

"R" untuk memancar

"S" adalah untuk situasi

"T" adalah waktu (waktu hari)

Istilah terakhir, TEPAT WAKTU. Entri catatan medis diharapkan ditulis secara bersamaan. Semua itu berarti memetakan secepat mungkin setelah kejadian (s) terjadi. Tepat waktu dalam pengaturan ketajaman tinggi tidak sama dengan tepat waktu di tingkat perawatan yang lebih rendah, yang termasuk pengaturan perawatan jangka panjang. Semakin tinggi tingkat ketajaman; lebih banyak entri diharapkan untuk dicatat mengenai perawatan pasien. Tingkat ketajaman yang lebih rendah akan memiliki lebih sedikit pesanan, lebih sedikit intervensi, lebih sedikit interaksi yang setara dengan lebih sedikit entri yang mewakili perawatan yang diberikan. Frekuensi entri harus disesuaikan sesuai dengan kebijakan fasilitas dan tingkat ketajaman pasien.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *